附件一：董事会关于公司内部控制的自我评估报告格式指引XX 股份有限公司董事会关于公司内部控制的自我评估报告本公司董事会及全体董事保证本报告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其内容的真实性、准确性和完整性承担个别及连带责任。建立健全并有效实施内部控制是本公司董事会及管理层的责任。本公司内部控制的目标是：（一般应为：合理保证企业经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促进企业实现发展战略。公司可根据自身情况，调整上述目标）内部控制存在固有局限性，故仅能对达到上述目标提供合理保证；而且，内部控制的有效性亦可能随公司内、外部环境及经营情况的改变而改变。本公司内部控制设有检查监督机制，内控缺陷一经识别，本公司将立即采取整改措施。本公司建立和实施内部控制制度时，考虑了以下基本要素：（一般指上海证券交易所上市公司内部控制指引规定的目标设定、内部环境、风险确认、风险评估、风险管理策略选择、控制活动、信息沟通、检查监督等八项要素，或财政部企业内部控制基本规范规定的内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督等五项要素。企业可根据自身建立内控的实际情况，披露公司内控的基本要素。 ）本公司董事会对本年度上述所有方面的内部控制进行了自我评估，评估发现，自本年度 1 月 1 日起至本报告期末，存在的重大缺陷包括：________（重大缺陷指对企业内部控制目标存在严重负面影响或潜在严重负面影响的内部控制设计或执行缺陷。包括但不限于：企业会计报表及其附注存在重大不真实、不准确或不完整的情况；被有关部门或监管机构处罚；因内控失效而导致的资产发生重大损失；高管舞弊等） ；公司已采取的整改措施包括：__________。截止本报告签署日止，尚未整改完毕的重大缺陷包括：__________，预计整改完成时间为______。 （如董事会未在自我评估中发现相关重大缺陷，则公司应披露“未发现本公司存在内部控制设计或执行方面的重大缺陷” ）本公司董事会认为，自本年度 1 月 1 日起至本报告期末止，本公司内部控制（制度是否健全、执行是否有效） 。 （公司董事会应针对本公司内部控制制度是否健全、执行是否有效分别发表结论性意见；如有董事对本报告的评估意见无法保证或存在异议的，应当单独陈述理由和发表意见。 ）本报告已于 年 月 日经公司 年度第 次董事会审议通过，本公司董事会及其全体成员对其内容的真实性、准确性和完整性承担个别及连带责任。本公司（是/否）聘请了 XXXX 会计师事务所对本公司内部控制进行核实评价。 （如公司聘请了相关的会计师事务所对本公司内部控制进行核实评价，应披露该事务所名称及核实评价的结果；如公司未聘请会计师事务所对本公司内部控制进行核实评价，应注明“本公司未聘请会计师事务所对公司本年度的内部控制情况进行核实评价。 ”）股份有限公司董事会年 月 日