医药费报销单
公司名称医药费报销单填表日期: 2006年3月16日职工姓名 所属部门家属姓名 性别 年龄 与职工关系医 药 费 用 明 细就诊地点 就诊日期 治疗费 检查费 西药费 中药费 其他费用 票据张数 应报金额 实报金额合 计 实报金额人民币(大写) 万 仟 佰 拾 元 角 分申报人医务复核财务复核签字: 签字: 签字:日期: 日期: 日期:出纳: 复核:附注:1、报销医疗费必须凭医疗部门专用收据和公费医疗专用处方底联。2、报销人须提供就诊当日病史、药物明细单、治疗明细单、检查化验报告等,住院病人需提供出院小结